Warum die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs nicht so einfach ist
Die Swadeshi Jagran Manch hat an PM Modi geschrieben und darum gebeten, dass der HPV-Impfstoff nicht in den indischen Impfplan aufgenommen wird.
Eine für den 6. Dezember geplante Sitzung, bei der eine Entscheidung über den Vorschlag hätte getroffen werden können, wurde vertagt. Punjab und Delhi haben bereits mit der HPV-Impfung für Mädchen begonnen. Eine National Technical Advisory Group on Immunization (NTAGI) hat vorgeschlagen, einen Impfstoff gegen das humane Papillomavirus (HPV), das Gebärmutterhalskrebs verursacht, in das indische Universal Immunization Program (UIP) aufzunehmen. NTAGIs sind nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine technische Ressource, die nationalen politischen Entscheidungsträgern und Programmmanagern Orientierungshilfe bietet, damit sie evidenzbasierte immunisierungsbezogene Politik- und Programmentscheidungen treffen können. Eine für den 6. Dezember geplante Sitzung, bei der eine Entscheidung über den Vorschlag hätte getroffen werden können, wurde vertagt. Punjab und Delhi haben bereits mit der HPV-Impfung für Mädchen begonnen.
Die medizinische Gemeinschaft in Indien ist jedoch nach wie vor gespalten über die universelle Implementierung des Impfstoffs – und letzte Woche forderte der Wirtschaftsflügel der RSS, Swadeshi Jagran Manch, Premierminister Narendra Modi auf, die Schritte zur Aufnahme der HPV-Impfung in die UIP zu stoppen, und sagte, sie würde umleiten knappen Ressourcen von lohnenderen Gesundheitsinitiativen bis hin zu (einem) Impfstoff von zweifelhaftem Nutzen.
Gebärmutterhalskrebs ist weltweit die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen; unter indischen Frauen ist es laut WHO die zweithäufigste. Eine Studie aus dem Jahr 2012, die im Indian Journal of Medical and Pediatric Oncology veröffentlicht wurde, sagte unter Berufung auf Zahlen der WHO, dass Indien für ein Drittel aller weltweiten Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs verantwortlich ist, wobei jährlich 1,32 Lakh neue Fälle diagnostiziert werden, meist in fortgeschrittenen Stadien. Die Zahl der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs betrug jährlich 74.000. Fast 366 Millionen indische Mädchen und Frauen ab 15 Jahren sind von Gebärmutterhalskrebs bedroht. (K Kaarthigeyan, „Gebärmutterhalskrebs in Indien und HPV-Impfung“: 2012; 33:7-12)
Während Indien in den letzten drei Jahrzehnten einen Rückgang der Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs verzeichnet hat, bleibt die Zahl der Fälle in ländlichen Gebieten hoch, in denen sanitäre Einrichtungen und Hygiene gering sind. Dies waren einer der Gründe für die NTAGI, das HPV-Impfprogramm für Mädchen vorzuschlagen.
Der Virus
HPV ist eine Gruppe von Viren, von denen bekannt ist, dass sie bei Männern Peniskrebs und bei Frauen Gebärmutterhals-, Vaginal-, Anal- und Vulvakrebs verursachen. HPV kann sowohl bei Männern als auch bei Frauen zu Kehlkopf- oder Mastdarmkrebs führen. Die Übertragung des Virus erfolgt durch intimen Kontakt, beispielsweise beim Geschlechtsverkehr, Oral- oder Analverkehr. Die HPV-Subtypen 16 und 18 – die über 70 % der Fälle von Gebärmutterhalskrebs verursachen – produzieren zwei Proteine, die tumorunterdrückende Gene ausschalten und zu einem abnormalen Wachstum der Gebärmutterhalsschleimhaut führen. Obwohl eine Infektion nicht immer zu Gebärmutterhalskrebs führt, stellt das Virus ein höheres Risiko für HIV-infizierte Personen, Raucher, Personen mit hoher Abhängigkeit von hormonellen Kontrazeptiva und mit frühem Beginn sexueller Aktivität dar.
Der Impfstoff
Der HPV-Impfstoff wird Mädchen im Alter von 9 bis 13 Jahren innerhalb von sechs Monaten dreimal verabreicht, bevor sie sexuell aktiv werden. In Indien sind zwei Impfstoffe erhältlich – Gardasil von Merck und Cervarix von GlaxoSmithKline. Cervarix bietet Immunität gegen die HPV-Subtypen 16 und 18; Gardasil schützt vor den Subtypen 16 und 18 – sowie vor 6 und 11, die 90% der Genitalwarzen bei Männern und Frauen verursachen. Nach der Impfung sollte sich ein Mädchen idealerweise alle drei Jahre einem Pap-Abstrich unterziehen, um nach präkanzerösen oder krebsartigen Zellen zu suchen.
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Die Bedenken
In Indien sind die Kosten angesichts der großen Bevölkerung und der knappen Gesundheitsbudgets die Hauptsorge. Ein einzelner Schuss Gardasil kostet ungefähr 3.000 Rupien und Cervarix ungefähr 2.000 Rupien. Jedes Mädchen benötigt drei Schüsse. Derzeit deuten keine Daten darauf hin, dass weder Gardasil noch Cervarix invasiven Gebärmutterhalskrebs verhindern können, da der Testzeitraum zu kurz ist, um den langfristigen Nutzen einer HPV-Impfung zu bewerten. Die längsten verfügbaren Follow-up-Daten aus Phase-II-Studien für Gardasil und Cervarix sind 5 bzw. 8,4 Jahre, sagte eine 2013 von Spezialisten des Tata Memorial Hospital (TMH), Mumbai, durchgeführte Studie. Die Studie fügte hinzu, dass Indien aufgrund besserer Hygiene, veränderter Fortpflanzungsmuster, verbesserter Ernährung und Wasserversorgung bereits einen rückläufigen Trend bei Gebärmutterhalskrebs verzeichnet. (Sudeep Gupta et al., „Is Human Papillomavirus Vaccination Likely to be a Useful Strategy in India?“: South Asian Journal of Cancer: 2013 Okt.-Dez.; 2(4): 193-197).
Es ist besser, die Gründe für diesen Trend zu stärken, als die gesamte Bevölkerung dem Impfstoff auszusetzen. Es ist nicht erwiesen, dass es einen einzigen Tod durch Gebärmutterhalskrebs verhindert, sagte Professor Rajesh Dikshit, Co-Autor der Studie Diese Internetseite . Dr. Rajendra Badwe, Direktor von TMH, sagte, Gebärmutterhalskrebs gehe in städtischen Gebieten aufgrund besserer Hygiene zurück und könnte weiter schrumpfen, wenn sich dies auf ländliche Gebiete ausweite.
In seinem Brief an Modi machte auch Swadeshi Jagran Manch national Co-Convener Ashwani Mahajan auf die hohen Kosten des Impfstoffs aufmerksam. Bei drei Aufnahmen von Gardasil bei MRP für 6,2 crore indische Mädchen im Alter von 9 bis 13 Jahren werden die Kosten für die Regierung über Rs 56.000 crore betragen.
Darüber hinaus gibt es über 100 HPV-Subtypen, gegen die der Impfstoff keine Immunität bietet. Dr. Sudeep Gupta, Professor für Medizinische Onkologie, TMH, sagte, dass der Impfstoff sogar seltene Nebenwirkungen wie das regionale Schmerzsyndrom verursachen kann. In Japan wurde die HPV-Impfempfehlung nach Berichten über dieses neurologische Problem vorübergehend ausgesetzt.
Die Gegenansicht
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In einem im Mai 2017 veröffentlichten Positionspapier der WHO wurde festgestellt, dass das Global Advisory Committee for Vaccine Safety (GACVS) der WHO, das regelmäßig die Evidenz zur Sicherheit von HPV-Impfstoffen überprüft, im Januar 2016 zu dem Schluss gekommen ist, dass die verfügbaren Evidenz keine Sicherheitsbedenken nahelegt. Das Papier stellte fest, dass bis zum 31. März 2017 weltweit 71 Länder (37 %) den HPV-Impfstoff in ihr nationales Impfprogramm für Mädchen und 11 Länder (6%) auch für Jungen eingeführt hatten. Der Impfstoff sollte laut WHO möglichst vor Beginn der sexuellen Aktivität, also vor der ersten Exposition gegenüber einer HPV-Infektion, verabreicht werden.
Weltweite Gesundheitsexperten haben Online-Kampagnen gegen den Impfstoff als unbegründet abgelehnt, was zu vorübergehenden Einbrüchen der Inanspruchnahmeraten in einigen Ländern wie Japan, Irland und Dänemark geführt hat.
In einem Artikel, der letztes Jahr im Journal of Vaccines and Vaccination veröffentlicht wurde, argumentierte die Hauptautorin Dr. Akanksha Rathi, dass weniger als 1 % der Frauen in Indien nach dem 30 ein Impfsystem vorhanden ist. Es gibt Arbeitskräfte und Kühllager, um Impfstoffe zu lagern. Die Präventionskosten werden viel niedriger sein als die Behandlungskosten, sagte Dr. Rathi. Australien, das als erstes Land die HPV-Impfung in sein Schulprogramm einführte, habe jetzt eine der niedrigsten Raten von Gebärmutterhalskrebs weltweit, sagte sie.
Die Federation of Obstetric and Gynecological Societies of India (FOGSI) unterstützt nachdrücklich Impfungen und verschreibt sie routinemäßig in der privaten Gesundheitsversorgung. Es ist leicht verfügbar, sicher und hat eine ausreichende Wirksamkeit. Gebärmutterhalskrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Warum wird Geld zur Rettung von Frauenleben als Ressourcenverschwendung angesehen? FOGSI-Präsident Dr. Rishma Pai sagte. Das Bewusstsein für Prävention und Safer Sex ist in Indien gering. Wir können uns nicht allein auf das Bewusstsein verlassen, um diese Krankheit zu bekämpfen, fügte Dr. Pai hinzu.
Aber Professor Dikshit ist da anderer Meinung. Wer es sich leisten kann, soll sich impfen lassen. Die Regierung sollte nicht in einen Impfstoff investieren, der keine nachgewiesenen Ergebnisse hat, sagte er.
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